Die Zerstörung eines Vorzeigemodells – Stefan Meyer über Spaniens Gesundheitssystem im Zeichen der Austerität

mini_expressArtikel von Stefan Meyer, erschienen in express, Zeitung für sozialistische Betriebs- und Gewerkschaftsarbeit 12/2013

Das spanische Gesundheitswesen ist unbezahlbar – aber billig. Im April 2012 hat die konservative spanische Regierung per Dekret das Fundament der spanischen Gesundheitsversorgung verändert. Obwohl das Finanzierungsproblem den fehlenden Einnahmen geschuldet ist, hat die Regierung die Kostenbremse gezogen, indem sie den Leistungskatalog neu strukturiert, Zuzahlungen für Medikamente und Heilmittel anhebt und den Zugang zur öffentlichen Versorgung begrenzt – insbesondere für MigrantInnen ohne gültigen Aufenthaltsstatus. Doch die spanische Bevölkerung und die Gesundheitsberufe verteidigen ihr Erfolgsmodell. Artikel von Stefan Meyer*

Die Entwicklung des öffentlichen Spanischen Gesundheitswesens ist eine Geschichte der sukzessiven Erweiterung der sozialen Rechte. Begründet 1946 als »Obligatorische Krankenversicherung« (Seguro Obligatorio de Enfermedad), die auf Ideen der Spanischen Republik 1931-39 zurückgeht, haben zunächst nur wenige (Arbeiter) Zugang. Die anderen Bevölkerungsgruppen werden entweder durch Fürsorge für Arme auf Gemeindeebene oder durch private Versicherungen für Reiche abgedeckt. Industrialisierung, Wirtschaftswachstum und die Notwendigkeit sozialer Befriedung im Frankismus führen zu einer zunehmenden Integration dieser drei Teile sowohl in der Finanzierung als auch in der Leistungserstellung.

Das Jahr 1978 markiert nicht nur die neue Verfassung, in der das Recht auf Gesundheit als Leitwert, wenn auch nicht als fundamentales Recht, anerkannt wird, sondern auch die Schaffung der Spanischen Sozialversicherung. 1986 konsolidiert sich dies durch einen historischen Gesetzesakt zum Nationalen Gesundheitssystem: ein steuerfinanziertes Versorgungssystem mit staatlich angestelltem medizinischen Personal und der Deckung der Versorgung für alle spanischen BürgerInnen qua Staatsbürgerschaft. Im Jahre 2000 wird diese Leistungsdeckung unter der konservativen Regierung Aznar auf alle in Spanien gemeldeten Personen ausgedehnt. Da die Meldebestätigung Gemeindekompetenz ist und diese Register nicht mit den nationalen Polizeibehörden abgeglichen werden, haben somit auch Personen ohne gültigen Aufenthaltsstatus Zugang zur öffentlichen Versorgung unter gleichen Bedingungen. Im Jahre 2011 wird – als eines der letzen Vermächtnisse der sozialistischen Regierung Zapatero – das Gesetz der Öffentlichen Gesundheit beschlossen (Ley de Salud Pública), das die Versorgungsdeckung für alle im Staatsgebiet Lebenden festschreibt und einige fortschrittliche Public Health-Maßnahmen wie Gesundheitsverträglichkeitsprüfungen aller Gesetze und einen generellen Präventionsansatz zur Norm macht.

Spanien hat mit Ausgaben von 2 244 Dollar pro Kopf eines der günstigsten Versorgungssysteme der westlichen Hemisphäre. Es liegt unter dem OECD-Durchschnitt (2 414 Dollar) und weit unter den Ausgaben in Deutschland (3 436 Dollar). Dazu hat es ausgezeichnete Ergebnisse: Die Lebenserwartung ist in Spanien mit 81,9 Jahren nach der Schweiz die höchste in Europa, auch wenn – wie allgemein bekannt ist – die Gesundheitsversorgung nur geschätzte 20 Prozent dazu beiträgt. Darüber hinaus besteht ein sozialer Konsensus über Gesundheit als Priorität. Bislang war die Gesundheitspolitik aber nie Gegenstand kontroverser öffentlicher Debatten. Gesteuert wurde mit einem breiten Konsens. Dies und die guten Ergebnisse in der Versorgung führten zu einer großen Zufriedenheit, 73,1 Prozent der bei einer Umfrage befragten Bevölkerung bewerten das System mit »gut« oder »sehr gut«. Spanien hat vergleichsweise niedrige Sozialausgaben: 25 Prozent des BIP im Vergleich zu 30 Prozent in der Euro-Zone. Die Ärztedichte liegt mit 3,8 pro 1 000 EinwohnerInnen ein wenig über dem OECD-Durchschnitt (3,1), bei den Pflegekräften mit 4,9 pro 1 000 liegt es deutlich darunter (8,7 OECD-Durchschnitt).

Die letzteren Daten – niedrige Sozialausgaben und wenig Pflegekräfte – deuten darauf hin, dass der Schwerpunkt des spanischen Systems auf den kurativen Tätigkeiten liegt. Viele der sorgenden und pflegerischen Arbeiten werden nach wie vor an die Familie – in anderen Worten Frauen: Töchter, Mütter, Schwiegertöchter – verwiesen. In einem Land, das im europäischen Vergleich einen der größten Anteile an Schwarzarbeit am BIP – geschätzte 28 Prozent im Jahre 2013 – und eine der ungleichsten Reichtumsverteilungen der EU-27 hat, nur von Lettland, Bulgarien und Portugal übertroffen, deutet das auf einen großen Sektor der Pflege und Betreuung als unregulierte, minderbezahlte und prekäre Arbeit, der in großen Teilen von Migrantinnen ohne gültigen Aufenthaltsstatus übernommen wird

Rolle rückwärts

Im April 2012 verabschiedet die konservative spanische Regierung ein Gesetz (Real Decreto Ley RDL 16/2012), das die wohl am tiefsten greifende Reform seit 1986 darstellt. Und sie tut dies statt auf dem üblichen Gesetzeswege per Dekret – mit der akuten Notlage der Finanzierungssituation argumentierend. Das Gesetz bindet den Status des Leistungsempfängers an die Lohnarbeit, sei es als Versicherungsnehmer (asegurado) oder Mitversicherter (beneficiario). In einem ersten Entwurf sollten alle Personen über 26 Jahre, die noch kein versicherungspflichtiges Arbeitsverhältnis hatten, aus der Versorgung ausgeschlossen werden. Schließlich wurden – per Dekret – alle spanischen StaatsbürgerInnen eingeschlossen. Diese Eingrenzung irritiert, basiert doch die Finanzierung auf allgemeinen Steuern, direkte und indirekte, die alle zahlen, insofern müsste sie die Grundlage eines Beveridge-Modells, nicht die einer an die Lohnarbeit gebundenen Versicherung zwischen den ›Sozialpartnern‹ (Bismarck-Modell).

Zusätzlich zur Eingrenzung des Versichertenkreises hat das Gesetz auch empfindliche Zuzahlungen bei Medikamenten und Heilmitteln angeordnet (Copago), insbesondere bei RentnerInnen, die bislang davon befreit waren. In der gegenwärtigen Wirtschaftskrise stellt das viele RentnerInnen vor die Frage, ob sie ihre Pillen kaufen oder lieber das Schulbrot der Enkel finanzieren. Als dritte Komponente der Reform wurde der Leistungskatalog in eine Liste von Grundleistungen (Cartera única) und zusätzlicher Leistungen aufgeteilt. Dies lässt vermuten, dass bei der kommenden Neuordnung einige Behandlungen von der Liste fliegen. Zusammengefasst diktiert die Reform also eine Schrumpfung sowohl der Zahl der Menschen mit Versorgungsanspruch (Ausschluss der »Sin-papeles«), der solidarisch finanzierten Anteile der Ausgaben (Copago) als auch der finanzierten Leistungen (Cartera única). Nimmt man den Weltgesundheitsbericht der WHO von 2010, der eigentlich vor allem eine Roadmap für einkommensschwächere Länder hin zu gerechteren und besseren Gesundheitssystemen sein sollte, zeigt sich, dass Spanien den Bericht sozusagen verkehrt herum liest: Das RDL 16/2012 diktiert einen Rückschritt in allen der drei Dimensionen, die die WHO vorschlägt. (Siehe Grafik)

Der große Skandal freilich ist der Ausschluss der Einwanderer ohne gültigen Aufenthaltsstatus. Im Nationalen Spanischen Reformprogramm – eine Art Kniefall gegenüber der Europäischen Union, um die Intervention abzuwenden – hat Regierungspräsident Rajoy im April 2013 die Zahl von 873 000 Gesundheitskarten angegeben, die zurückgezogen wurden, als die Versichertendatei als Folge der Gesundheitsreform vom Gesundheitsministerium zum Arbeitsministerium wanderte. Nicht alle darüber Registrierten mögen tatsächlich Menschen sein, die ausgeschlossen wurden – in einem neuerlichen Statement gab die Gesundheitsministerin Ana Mato an, dass 500 000 Karten zu Personen gehörten, die nicht mehr in Spanien wohnten, ohne freilich eine Quelle dafür anzugeben. In jedem Falle ist eine große Anzahl an EinwandererInnen nun vom Versorgungssystem ausgeschlossen, mit Ausnahme von Notfallversorgung, Kindern und schwangeren Frauen. Die Dunkelziffer der Menschen, die in Bezug auf ihre administrative Erfassung irregulär in Spanien leben, ist schwer zu schätzen – zwischen 250 000 und einer Million.

In zahlreichen Stellungnahmen haben die Gesundheitsministerin und die Ihren darauf bestanden, dass »alle versorgt seien.« Médicos del Mundo und einige andere Organisationen haben jedoch zahlreiche Fälle dokumentiert, in denen die Türen des Krankenhauses verschlossen blieben. Im Großen gibt es drei Typen dieser Art der Menschenrechtsverletzung. Zum Ersten werden ärztliche Behandlung, sei es auf Primärniveau oder als weiterführende Behandlung, und Diagnostik, verweigert. Besonders tragisch ist dies bei chronischen Erkrankungen. Eine Diabetikerin muss erst in eine akute Notlage geraten, bis sie auf der Notaufnahme »eingestellt« werden konnte. Hierzu zählt auch, dass den PatientInnen 100 Prozent der Medikamentenkosten zugemutet werden. Médicos del Mundo war in Kontakt mit einem Patienten mit schizophrener Störung, der seine Medikation nicht bezahlen konnte. Daraufhin hat er einen Nachbarn angegriffen, weshalb er in einer Strafvollzugsanstalt interniert wurde und dort auch medikamentös behandelt wurde. Wieder auf der Straße, findet er sich in der gleichen Lage – ohne Zugang zu seinen Medikamenten.  Zum Zweiten werden PatientInnen abgewiesen mit der Forderung, vor der Behandlung eine Zahlungsverpflichtung zu unterzeichnen. Zum Dritten schließlich gibt es die »Sollübererfüllung«, wenn administratives oder auch medizinisches Personal PatientInnen ablehnt, obwohl diese eigentlich einen Rechtsanspruch auf Versorgung hätten.

Rassismus von oben

In diesem Falle hat offensichtlich der rassistische Subtext der öffentlichen Debatte
gegriffen. Die Regierung beruft sich gerne darauf, mit der Gesundheitsreform »Gesundheitstourismus« zu bekämpfen. Zweifellos handelt es sich hier um ein real existierendes Phänomen – und der Bundesrechnungshof hat 2011 die Regierung deshalb angemahnt –, doch besteht das Problem weit eher in der administrativen Herausforderung, den anderen EU-Mitgliedstaaten die Rechnungen ihrer zum Beispiel britischen oder deutschen Pensionäre, die sich an der Levante-Küste niederlassen, zukommen zu lassen. Die gewollte Vermischung dieser Bevölkerungsgruppe mit den MigrantInnen, die nach Spanien kommen, um Arbeit zu suchen, kann sich des Verdachtes nicht erwehren, die Regierung wolle in populistischen – oder direkt rassistischen – Wassern fischen zwecks Stimmenfang bei den nächsten Wahlen. Nicht umsonst ist Spanien eines der wenigen europäischen Länder, in denen es der konservativen Partei noch »gelingt«, den rechten Rand zu integrieren und das Aufkommen einer populistischen rechten Partei zu vermeiden.

Eine wichtige Dimension ist die Wucht, mit der die Reform insbesondere auch Frauen trifft. Der Ausschluss von der hausärztlichen Versorgung und der Verweis, nur noch über die Notfallaufnahme ins System einzutreten, unterläuft die zentrale Erkenntnis, dass häusliche und sexuelle Gewalt oft identisch sind – Letztere ist in der Einwandererbevölkerung höher als in der autochtonen –, verhindert das Entdecken von Menschenhandel und ritueller Genitalverstümmelung und schließt viele junge Frauen von präventiven Maßnahmen wie Familienplanung und Brustkrebsscreening aus. Auch zum gewollten Schwangerschaftsabbruch gibt es keinen Zugang, was die Türen wieder für Hinterzimmerpraktiker öffnet. Erinnern wir uns: Es geht hier genau jene Frauen, die nachmittageweise für wenig Geld Kinder und Großeltern der Spanier versorgen…

Neben der Systemveränderung, die mit dem RDL16/2012 dekretiert wurde, gibt es noch zwei weitere Bedrohungen. Zum einen die generellen Budgetkürzungen. Die Bereitstellung der Gesundheitsversorgung ist Kompetenz der autonomen Regionen. Neunzig Prozent der Ausgaben werden hier getätigt. Die Autonomen Regionen leiden unter dem Einnahmeloch wegen der Krise und des Ausgabenstopps, den ihnen die Schuldenbremse und die Nationale Austeritätspolitik verschreiben. Das Gesundheitsbudget ist der Bereich, der am meisten zurechtgestutzt wurde. In jeder Region kam es zu Kürzungen, die zwischen drei und fünfzehn Prozent lagen. Auch auf nationaler Ebene wurde gestrichen: Zwischen 2008 und 2013 sank das Budget des nationalen Plans gegen Drogen auf ein Drittel, das Budget für den Plan gegen AIDS schrumpfte um fast die Hälfte.

Als drittes Element schließlich ist der ideologische Feldzug der Privatisierung zu nennen. Regionen wie Madrid oder Valencia betreiben eine systematische Rhetorik gegen die öffentliche Gesundheitsversorgung, um das Öffentliche schlecht zu reden und neue Märkte zu öffnen. In der Tat haben sich im Rahmen der Mittelstreichungen und der drastischen Reduktion des Personals die Wartezeiten empfindlich verlängert. Während die öffentliche, von Staatsangestellten geleistete Versorgung teilweise recht wenig patientinnenenfreundlich ist – ein Beispiel wäre die absolut medikalisierte Geburt –, lässt sich eine Debatte um alternative Versorgungsformen privater, nichtwirtschaftlicher Betreiber nicht führen. Das hieße, die Büchse der Pandora zu öffnen. Außerdem, und dies beklagt die »Spanische Gesellschaft der öffentlichen Gesundheit und Sanitärverwaltung« (SESPAS), gibt es keine Regierung, die jenseits der platten Affirmation, dass Private besser wirtschaften, Daten zur Verfügung stellt, um diese Behauptung zu bewerten, sei es über Kosten oder über Performance. Es trägt auch nicht gerade zum Vertrauen bei, dass einige PolitikerInnen sich in einer Art Drehtür befinden: Sie fallen von einflussreichen öffentlichen Posten in der regionalen Gesundheitsverwaltung direkt auf Managerposten in der schnell wachsenden Gesundheitsindustrie, für die sie manchmal direkt die Verträge managen, die sie eben noch in öffentlicher Funktion vergeben haben. Der Markt für Versicherungen und private Krankenversorgungsleistungen ist der einzige, der in den vergangenen fünf Jahren gewachsen ist.

Von vielen Medizinergruppen wird deswegen das öffentliche Versorgungsmodell vehement verteidigt. Als im September 2012 in Madrid eine Privatisierungswelle verkündet wurde, ergoss sich die Marea Blanca, die weiße Flut, in Form von zehntausenden weißbekittelter DemonstrantInnen auf die Boulevards von Madrid und trifft sich seitdem dort monatlich wieder. Die Privatisierung von sechs öffentlich erbauten Krankenhäusern wurde mittlerweile gerichtlich gestoppt.

Die Reform hat eine kaum zu erwartende Mobilisierung der öffentlichen Meinung gebracht. Die Gesundheitsministerin ist die am schlechtesten bewertete Ministerin, nach dem Bildungsminister (der wiederum die marea verde, die grüne Flut, auf die Straße brachte). Neue Koalitionen zwischen Menschenrechtsgruppen (AI), Flüchtlingshilfebüros (Redacoge) und medizinischen NGOs (Médicos del Mundo) sind entstanden. Den zivilgesellschaftlichen Initiativen ist es gelungen, internationale Mechanismen des Menschenrechtsschutzes auf die Folgen der Austeritätspolitik aufmerksam zu machen. So hat der UN-Ausschuss für wirtschaftliche und soziale Rechte in der periodischen Untersuchung Spaniens im Mai 2012 den Ausschluss der MigrantInnen ohne gültigen Aufenthaltsstatus explizit verurteilt. Ferner hat der Fall Spanien den Ausschuss dazu veranlasst, einen Brief an die Mitgliedsländer der UN zu schreiben, in dem er darauf hinwies, dass alle Länder zur Einhaltung und Gewährung sozialer Menschenrechte dazu verpflichtet sind, Kürzungen im Rahmen der Austeritätspolitik zuerst anderen Alternativen gegenüber zu stellen und keinesfalls die Krise als Grund zu nehmen, permanente Rechtseinschränkungen zu verordnen.

Jenseits dieser Arbeit in internationalen Institutionen arbeiten viele Plattformen auf Gemeinde- und regionaler Ebene, um konkret die Versorgung aller sicherzustellen. Geboren aus dem Geiste der Bewegung der indignados ist in Madrid eine Nachbarschaftsbewegung großer Reichweite entstanden (Yo SÍ Sanidad Universal), die weit in die medizinische Profession hinein kommuniziert und viele Nachbarschaftskomitees hat, die versuchen, Patienten zu begleiten – durch den Haupteingang oder die Hintertür des Krankenhauses. Eine bemerkenswerte Initiative der Medizinerprofession ist der Aufruf, sich aus Gewissensgründen nicht an die Auflage zu halten und dennoch alle PatientInnen zu behandeln (auf spanisch nennt sich dies: Aufruf zur »Gewissensverweigerung«), den die »Spanische Gesellschaft für Familien- und Gemeindemedizin« (SEMFYC) gemeinsam mit Médicos del Mundo propagiert hat.

Mehr Informationen finden sich auf der Kampagnenseite www.medicosdelmundo.org/derechoacurar/ externer Link

* Stefan Meyer (stefan.meyer@medicosdelmundo.org) ist stellvertretender Direktor von Médicos del Mundo in Spanien.