Fabrik Krankenhaus – Peter Hoffmann über ein System verkehrter ökonomischer Anreize

Artikel von Peter Hoffmann *, erschienen in express, Zeitung für sozialistische Betriebs- und Gewerkschaftsarbeit, 1-2/2013

Krankenhäuser stehen heutzutage in Deutschland in Konkurrenz zueinander – egal ob in privater, öffentlicher oder frei-gemeinnütziger Trägerschaft. Durchgesetzt wird diese Konkurrenz über die Form der Finanzierung von Krankenhausleistungen: nämlich durch Fallpauschalen bzw. Diagnosis Related Groups (DRG). Wer mehr und schwerere Fälle »produziert«, bekommt mehr Geld und reüssiert so möglicherweise auf »dem Markt«. Ohne grundlegende Korrektur wird uns das DRG-System in eine Zukunft führen, in der als Fabriken organisierte Krankenhäuser die ihnen anvertrauten PatientInnen als Werkstücke dazu missbrauchen, betriebswirtschaftliche Ziele zu erreichen – bei gleichzeitig immer unerträglicher werdenden Arbeitsbedingungen für die Beschäftigten. Der Beitrag, den Peter Hoffmann im Namen des AK Krankenhausbeschäftigte des Vereins demokratischer Ärztinnen und Ärzte (vdää) geschrieben hat, versucht zu zeigen, dass es hier nichts bringt, an Stellschrauben zu drehen, aber das System so zu lassen. Sondern er kommt zu dem Schluss, dass die Finanzierung der Krankenhäuser grundlegend verändert werden muss.

Der Preisdruck auf die Krankenhäuser

Früher basierte die Finanzierung der Krankenhäuser auf bedarfsdeckenden, tagesgleichen Pflegesätzen, die mit den Krankenkassen für das einzelne Krankenhaus wie auf dem Basar verhandelt wurden. Das bot zwar den Anreiz, PatientInnen möglichst lange im Krankenhaus zu halten, garantierte aber gleichzeitig, dass auch das bezahlt wurde, was an Bedarf an Krankenhausleistungen verhandelt worden war. Diese Logik ist 2004 komplett auf den Kopf gestellt worden. Seither erhalten die Krankenhäuser Geld durch Fallpauschalen für abgeschlossene Patientenbehandlungen. Der jeweilige Behandlungsfall wird auf Basis einer detaillierten Dokumentation medizinischer Maßnahmen und Diagnosen anhand seines finanziellen Behandlungsaufwandes einer bestimmten Diagnosis Related Group zugeordnet. Die jeweilige DRG wird durch ihr sog. Relativgewicht gegenüber dem Durchschnitt aller Behandlungsaufwände (Relativgewicht: 1,00) definiert. Das Relativgewicht wird dann mit politisch entschiedenen Landesbasisfallwerten multipliziert und ergibt die Fallpauschale in Euro. Die deutschen Diagnosis Related Groups sind also kein Festpreissystem mit verlässlich kalkulierbaren Entgelten für die Krankenhäuser. Die finanzielle Entwicklung des stationären Bereiches wurde bewusst nicht an die Entwicklung des medizinischen Versorgungsbedarfs geknüpft, der sich über die Zeit durch einen Wandel bei den Erkrankungen, die Altersentwicklung und neue Therapien verändert. Der zulässige Kostenanstieg im Gesundheitswesen sollte stattdessen über Preismanipulationen auf die Steigerungsrate der Erwerbseinkommen begrenzt werden. Diese fallen aber seit Jahrzehnten gegenüber den Unternehmer- und Vermögenseinkommen ab. Die knapper werdende finanzielle Ressource »Grundlohnsumme« wurde als die bestimmende Größe festgelegt. Deshalb und wegen weiterer politisch verfügter Kürzungen wurde den Kliniken von 2006 bis 2011 laut Deutscher Krankenhausgesellschaft (DKG) nur eine Preissteigerung um 5,5 Prozent zugestanden.

Die Kliniken konzentrierten sich in der Einführungsphase des DRG-Systems betriebswirtschaftlich folgerichtig auf Kostensenkungen, insbesondere durch Personalkürzungen in Pflege und Service. Dennoch stiegen infolge von Lohnerhöhungen, wegen des allgemeinen Preisanstiegs und steigender Energiekosten nach Angaben der DKG die Kosten im Zeitraum 2005 bis 2011 um 27,9 Prozent. Das Preisniveau für Krankenhausleistungen blieb also weit hinter den allgemeinen gesellschaftlichen Kostensteigerungen zurück.

Rationalisierung und sinkende Preise

Zwei weitere wichtige Gründe für den Druck auf die Preise liegen in der DRG-Systematik selbst begründet: Der durchschnittliche finanzielle Aufwand für die einzelnen medizinischen Prozeduren und Diagnosen wird kontinuierlich erfasst und berechnet, so dass auf erfolgreiche Rationalisierungsmaßnahmen und Kostensenkungen stets im nächsten Schritt Senkungen bei den Preisen einzelner DRGs erfolgen, was heißt, dass das Krankenhaus für diesen Fall dann eben weniger Geld bekommt.

Vereinbaren Gesetzliche Krankenkassen (GKV) und Krankenhausgesellschaften in einem Bundesland für das nächste Jahr mehr Leistungen bei gleichbleibendem Gesamtbudget und berücksichtigt man dann noch verschiedene Abschläge für Mehrleistungen auf Krankenhausebene, so wird der Erlös für die einzelne Leistung also z.T. mehrfach abgesenkt – wie bei einem Kuchen, der in immer kleinere Stücke geteilt wird.

Der Ausweg: »marktgerechte Überversorgung«…

Dass es im DRG-System mit den Preisen für Krankenhausleistungen wie auf einer Kellertreppe hinab ging, war aus unterschiedlichen Motiven politisch gewollt: Die GKV hoffte, die gleiche Anzahl von Leistungen für weniger Geld zu erhalten, also Entlastung bei ihren meist knappen Finanzmitteln, die ja auch auf der unzureichenden Grundlohnsumme basieren. Die politischen Entscheidungsträger wussten, dass – angesichts einer im internationalen Vergleich sehr hohen Versorgungsdichte mit Krankenhausbetten – Bettenabbau und Krankenhausschließungen in Deutschland auf der politischen Agenda standen. Stattdessen sollte die DRG-Systematik auf scheinbar objektive Weise den Markt bereinigen und die Schließung von Betten und unrentablen Krankenhäusern indirekt erzwingen. So produziert man Sachzwänge! Dass im Konkurrenzkampf ausgerechnet die Krankenhäuser betriebswirtschaftlich erfolgreich sind, die den PatientInnen die beste Qualität bieten, wird von neoliberalen Politikern und Ökonomen zwar inbrünstig beschworen, ist aber unbewiesen und muss angesichts bisheriger Erfahrungen eher angezweifelt werden.

Hinzu kommt, dass sich seit Anfang der 90er Jahre die Bundesländer Schritt für Schritt ihrer Verpflichtung aus dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (1972) entziehen, im Rahmen der sog. dualen Finanzierung für die Krankenhausinvestitionen aufzukommen – auch dies wegen des vermeintlichen Sachzwangs der »leeren öffentlichen Kassen«. Im Jahr 2009 betrugen die öffentlichen Fördermittel nur noch 2,8 Mrd. Euro. Während das Bruttoinlandsprodukt in Deutschland von 1991 bis 2009 um 56,9 Prozent stieg, wurden die Fördermittel für Krankenhäuser nominal um 22 Prozent, gemessen an der Kaufkraft um 45 Prozent gesenkt. Die Krankenhäuser mussten Gelder, die ihnen von den Krankenkassen eigentlich zur Finanzierung ihrer Betriebskosten, vor allem Personalkosten, überwiesen wurden, für Baumaßnahmen und medizinische Geräte verwenden. Mit diesem Geld könnte man, das hat die Gewerkschaft ver.di ausgerechnet, mehrere tausend Stellen in der Pflege finanzieren! Über lange Jahre hat sich vor allem bei Krankenhäusern mit vergleichsweise höheren Kosten (aus ganz unterschiedlichen Gründen) und in finanzschwachen Kommunen ein hoher Investitionsbedarf angestaut. Die politischen Entscheidungsträger sahen sich jedoch nicht veranlasst, eine politische Lösung dieser Problematik zu finden.

Hier setzt das erfolgreiche ökonomische Geschäftsmodell privater Klinikkonzerne an. Sie investieren in privatisierte Krankenhäuser zunächst erhebliche Kapitalmittel, um den Investitionsstau zu beseitigen. Nach einer »Restrukturierung« mit rigoroser Kostensenkung muss das Krankenhaus dann eine hohe Rendite erwirtschaften, um seine Kreditlast tragen und Gewinne abführen zu können. Der Anteil an Krankenhausbetten in privater Trägerschaft ist in Deutschland mittlerweile höher als in den USA. Wenn private Klinikkonzerne in ihren Häusern »Rationalisierungspotenziale heben« und den Investitionsstau überwinden, erscheint dies zunächst positiv. Man muss aber nach dem Preis fragen, den die PatientInnen und die Beschäftigten dafür bezahlen.

Nach der DRG-Einführung 2004 waren die Rationalisierungspotenziale bei marktwirtschaftlich erfolgreichen Kliniken innerhalb weniger Jahre nahezu ausgeschöpft. Angesichts gedeckelter Budgets und des anhaltenden Preisdrucks verhielten sich die Kliniken marktkonform, als sie »in die Menge« gingen: Die Anzahl der lukrativen Operationen stieg seitdem so an, dass sie sich nicht mehr mit medizinischer Notwendigkeit erklären lässt. Das ist inzwischen auch in den öffentlichen Medien angekommen. In ARD und ZDF gab es alleine im Januar 2013 schon zwei Dokumentationen über dieses Phänomen – mit vielsagenden Titeln: »Vorsicht Operation« und »Patientenfabrik«. Da die Kassen neue, aufwändige und oftmals teure Therapien sowie Standardbehandlungen, die über die verhandelte Menge hinaus erbracht werden, zusätzlich vergüten müssen, konnten die Kliniken trotz des geringen Anstiegs der Preise ihre Erlöse zwischen 2005 und 2011 um 23,1 Prozent steigern. Laut einer RWI-Studie sind die Fallzahlsteigerungen in deutschen Krankenhäusern zu einem erheblichen Anteil auf nicht-medizinische Gründe zurückzuführen.

Auffällig ist, dass die Mengenausweitungen sich weitgehend auf Operationen an Gelenken, Wirbelsäule und Gallenblase sowie kardiologische Interventionen beschränken. Das statistische Bundesamt meldet für den Zeitraum 2005 bis 2009 eine Zunahme der Gelenkspiegelungen und Knieprothesen um 20 Prozent. Die Zahl der Wirbelsäulenoperationen hat sich 2010 gegenüber 2005 verdoppelt. PatientInnen in Deutschland werden doppelt so häufig an Knien und Hüften operiert und beinahe viermal so häufig invasiv mit einem Herzkatheter untersucht wie in der Schweiz (2008).

Gibt es dafür eine vernünftige medizinische Erklärung? Der medizinische Fortschritt mag punktuelle Kostenanstiege erklären. Auch der demografische Wandel hat Auswirkungen, aber er reicht nicht aus, solche Steigerungen zu erklären.

… und Unterversorgung zugleich

Aus dem Bereich der niedergelassenen ärztlichen KollegInnen gibt es Klagen, dass bei Krankenhauseinweisungen öfter lediglich eine Schmalspurdiagnostik vorgenommen wird und komplizierte Diagnosen, die teure Untersuchungen erfordern würden, nicht abgeklärt werden. Stattdessen wird im Entlassungsbrief die spätere ambulante Durchführung der aufwändigen Diagnostik empfohlen. Da der Pflegeaufwand in der DRG-Systematik nicht adäquat abgebildet wird, ist die Behandlung stark pflegebedürftiger, chronisch und komplex erkrankter PatientInnen oftmals für das Krankenhaus defizitär, sofern keine erlösträchtigen invasiven Prozeduren durchgeführt werden. Konsequent setzt sich dabei der ökonomische Zynismus bis in die menschlichen Beziehungen im Krankenhaus fort: Solche »unproduktiven«, verlustbringenden PatientInnen sind im Krankenhaus – wie auch in unserer Gesellschaft – nicht willkommen. Sie werden an den Rand gedrängt und mit möglichst geringem Aufwand abgefertigt.

Der Patient als Objekt der Gesundheitswirtschaft

Für die Beschäftigten im Krankenhaus ist offensichtlich: Die Frage, wie »lukrativ« ein »Fall« ist, entscheidet immer stärker darüber, ob der Patient gerade mit dem nötigsten abgespeist wird, angemessen und qualitativ gut versorgt wird oder gar, wie viele PrivatpatientInnen, medizinischen Maßnahmen zugeführt wird, die den Erlös steigern, aber für die PatientInnen einen zweifelhaften Nutzen haben. Diese zynische Haltung gegenüber PatientInnen bestimmt immer stärker die Prozesse im Krankenhaus. Eine steigende Bewertung von »Prozeduren« im Abrechnungssystem der DRG sowie Bonussysteme für Chefarzt-Gehälter, die die »Leistungen steigern«, verstärken die Tendenz zu einer kurz entschlossenen, invasiven, teuren Medizin, die mögliche Alternativen häufig außer Acht lässt, für PatientInnen zunehmend riskant und volkswirtschaftlich betrachtet oft teuer und unsinnig ist – und die den GesundheitsarbeiterInnen die sinnvolle medizinische Arbeit immer schwerer macht.

Denn Behandlungen, Eingriffe und Operationen werden zunehmend in einer Discounterlogik erbracht, die unweigerlich – ob früher oder später – auf Kosten der Qualität gehen muss. Die Anzahl der Fachkräfte, besonders in der Pflege, ist zu gering, sie sind nicht immer optimal qualifiziert, und sie wechseln häufig aus Frustration.

Statt Weiterrennen: Energien bündeln für den Fortschritt

Die Ärztinnen und Ärzte, die im vdää organisiert sind, meinen: Anstelle der DRG und der Marktkonkurrenz sollten wir ein patientInnengerechtes und volkswirtschaftlich sinnvolles System der Krankenhausfinanzierung entwickeln. Behandlungsentscheidungen müssen frei von finanziellen Interessen erfolgen. Voraussetzung dafür sind eine Non-Profit-Trägerschaft der Kliniken und eine Ausstattung mit auskömmlichen öffentlichen Investitionsmitteln. Auskömmlich heißt: Bei der Festsetzung der Budgets müssen die tatsächliche Preissteigerung für die Kliniken, vor allem aber Veränderungen beim medizinischen Versorgungsbedarf zugrunde gelegt werden. Statt Markt und Konkurrenz darüber »entscheiden« zu lassen, wo welches Krankenhaus ökonomisch überlebt, muss es endlich eine am Bedarf orientierte gesellschaftliche Krankenhausplanung geben, die ihren Namen verdient.

Gesundheit darf in Deutschland nicht zu einer Ware werden, Krankenhäuser nicht zu Fabriken und PatientInnen nicht zu Objekten eines geld- oder gewinnorientierten Krankenhaus-Wirtschaftssystems. Derzeit scheinen noch alle betroffenen Interessengruppen zu glauben, das DRG-System würde den stationären Sektor letztlich einigermaßen sinnvoll steuern und die wichtigsten Interessen aller Beteiligten erfolgreich integrieren.

Man kommt aber nicht aus der Sackgasse, indem man schneller rennt. Es hilft nichts, wir müssen umkehren: An der gesundheitspolitischen Herkulesaufgabe eines neuen, auch volkswirtschaftlich sinnvolleren Finanzierungssystems führt kein Weg vorbei. Als erstes müssen die Betroffenen im Gesundheitswesen, PatientInnen wie Beschäftigte, diese Aufgabe jedoch überhaupt erkennen und ihre Verantwortung für deren Bewältigung akzeptieren. Man darf nicht bei dieser Analyse und Kritik des DRG-Systems stehen bleiben, sondern als nächstes ist zu diskutieren, was es nun zu tun gilt, damit diese Kritik Konsequenzen hat.

*  Peter Hoffmann ist Anästhesist und arbeitet im »AK Krankenhausbeschäftigte« des »vereins demokratischer ärztinnen und ärzte« (vdää) mit. Der Beitrag geht auf Diskussionen dieses Arbeitskreises zurück, der sich seit Jahren mit den Fehlentwicklungen in den Krankenhäusern beschäftigt.